Что входит в государственную страховку в Германии

Государственная медицинская страховка: что входит в покрытие, какие возможности у пациентов. Посещения врачей, операции, вызов скорой, лечение в стационаре и другие услуги, включённые в покрытие ОМС.

Обязательно медицинское страхование

Немцы и иностранные жители Германии обязаны оформлять медстраховку. Отсутствие полиса грозит проблемами — к врачам попасть сложно, а если потребуется срочная операция, оплачивать лечение придётся из своего кармана.

Учитывая, что даже минимальные оперативные вмешательства в Германии стоят тысячи евро, есть риск остаться без медицинской помощи, потратить все сбережения или вовсе обанкротиться.

Страховка даёт возможность заболевшему лечиться независимо от финансовых возможностей. Застрахованные не платят за оказание медицинских услуг, либо доплачивают небольшую сумму.

Государственное и частное страхование

В Германии существует два способа медицинского страхования:

• Обязательное государственное Gesetzliche Krankenkasse (GKV).
• Частное Private Krankenversicherung (PKV).

ОМС — фундамент немецкой системы здравоохранения. Госстраховка позволяет пользоваться медицинскими услугами высочайших стандартов всем жителям страны. Затраты на лечение в значительной степени покрываются больничной кассой. Причём 95% услуг в разных кранкенкассах одинаковы, но всегда можно перейти в другую ОМС, например, из-за повышения дополнительного сбора.

Система государственного немецкого здравоохранения финансируется за счёт взносов застрахованных и работодателей. Уровень отчислений в больничную кассу зависит исключительно от дохода.

Каждый бюргер имеет одинаковые права на получение медицинской помощи независимо от величины ежемесячных выплат. Безработный или пенсионер получает такое же качество услуг, что и трудоголик. Хотя последний при высокой ЗП платит максимальные взносы в больничную кассу.

Работающие бюргеры направляют в ОМС 7,3-8,4% зарплаты брутто, ещё столько же страховая получает от работодателя.

Плюсы государственной страховки:

• Семейное страхование. Работник вправе застраховать в государственной кранкенкассе супруга/супруга и детей бесплатно.
• Государственной кассе не важны хронические заболевания, которые были до приезда, в том числе, инвалидность. Больного иностранца в любом случае примут и будут лечить.
• Малоимущим и безработным немецкую обязательную медицинскую страховку оплачивает государство.

Приватные страховки предоставляют, помимо основных, дополнительные услуги и высокий сервис.

С PKV откроется доступ к:

• привилегиям в больнице (например, двухместная палата вместо общей),
• выбору конкретного лечащего врача,
• выбору методов лечения из более широкого спектра,
• большему спектру медикаментов.

В Германии сорок две частных кассы — можно выбирать любую. В некоторых случаях, например, для одиноких и хорошо зарабатывающих, это выгоднее. Но чтобы наёмному сотруднику перейти в частную страховку, нужно зарабатывать от 69300€ на 2024.

Частной семейной страховки в Германии не существует. Один контракт покрывает лечение только застрахованного. Супругов и детей в приватной кассе придётся страховать отдельно.

Главное отличие от госполиса ОМС: застрахованные платят фиксированную сумму в месяц независимо от доходов. Стоимость рассчитываются исходя из других факторов, главные — возраст, здоровье, профессия. В частную страховку обычно не попасть больным людям, а также в возрасте 40+.

Как оплачиваются медицинские услуги

В госстраховке все расчёты происходят напрямую между клиникой и страховкой, пациент ничего сам не оплачивает.

Застрахованные частным образом оплачивают каждый поход к врачу или процедуру самостоятельно. Сохраняют счета, чеки и отправляют в страховую. Там проверяют документы, определяют размер суммы к выплате и переводят клиенту на банковскую карту.

Возмещение расходов на лечение зависит от условий договора.

Иногда суммы исчисляются тысячами евро, поэтому пациентам приватных касс нужно иметь всегда финансовую подушку. Например, лечение в 1500€ оплачивается из своего кармана в течение 14 дней, а страховая возместит эту сумму только через 4-6 недель.

Покрытие государственной медстраховки

87% резидентов страны застрахованы в государственных кассах.

Система Gesetzliche Krankenversicherung обеспечивает широкий спектр медицинских услуг, покрывая стоимость (или какую-то часть):

• визитов к врачам,
• экстренной медпомощи,
• операций,
• стационарного лечения,
• лабораторных анализов,
• профилактических мер,
• лекарств,
• реабилитации и физиотерапии.

GKV покрывает частично расходы на лечение зубов и оптику, ведение беременности, роды. Страховка выплачивает пособие по болезни в сложных случаях, оказывает поддержку инвалидам и предоставляет бесплатные консультации гражданам по медицинской тематике.

Что делать, если услуга не включена в ОМС

Иногда может понадобиться приём у специалиста или проведение процедуры, которые не покрываются государственной страховкой. Например, анализ на аллергию без симптомов.

В этом случае есть несколько вариантов:

• В GKV бывает возможность обслуживания в частном порядке. Когда идёте на приём, оплачиваете услуги, а потом сообщаете в госстраховку. Компания компенсирует лишь какую-то часть, обычно — сумму по ОМС. Но может вообще не возместить что-то, или установить лимит на год. Поэтому точный размер компенсации зависит от страховой компании.

Например, стандартный осмотр по ОМС у гинеколога укладывается в 70€. Но пациентка хочет сделать узи и/или маммографию без показаний плюс ещё несколько тестов/анализов (для себя). Всё это стоит 300€. Госстраховка оплатит только свою часть — допустим, 70€. А за всё, что выше «по желанию» (230€) клиент оплачивает сам. Но если для маммографии и анализов были показания (например, врачу показалось, что нащупывается какое-то уплотнение), госстраховка оплатит это исследование. Даже если никаких реальных проблем обнаружено не будет.

Необходимо заранее уточнить в своей GKV, можно ли обслуживаться по такой схеме. Обычно дают выбрать, какие именно области (например, зубной врач, стационар, лекарства или «всё включено») переносить в приватные.

Обслуживание по частной схеме без предварительного уведомления страховой грозит тщательной проверкой, действительно ли дело не требовало отлагательств. Если клиент просто захотел «обойти» очередь таким способом и попасть к доктору быстрее, могут и не вернуть деньги, или ограничиться небольшой суммой от 12%.

• Другой вариант — оформить частное дополнение к госстрахованию — Zusatzversicherung. Доступно по-отдельности для членов семьи, не обязательно вносить всех.

Zusatzversicherung чаще оформляют детям, чтобы получать больше тестов и анализов, а также сократить время ожидания в очередях.

Оплата за «дополнение» прибавляется к основному взносу. Стоит по-разному, смотря что включено.

У нас можно оформить полис ОМС с приватным дополнением. При заполнении формуляра напишите о желании добавить Zusatzversicherung.

• Оплатить нужные услуги самому.

Например, если на приёме у невролога предлагают провести обследования, не входящие в GKV, врач сообщает их цену. Если пациент согласен, он оплачивает обследования самостоятельно. Но немцы так обычно не делают — ценник слишком высокий, выгоднее страховаться.

• Подобрать альтернативные способы.

Иногда сами врачи предлагают другие методы лечения и услуги, которые покрываются госстрахованием.

Часто в разных медучреждениях проводятся дополнительные программы и разрабатываются пакеты услуг в рамках ОМС. Например, групповые занятия по физиотерапии или консультации психолога для лиц с хроническими заболеваниями.

Рассмотрите все способы, обсудите со своим терапевтом, который наверняка поможет найти оптимальное решение.

Визиты к врачам

ОМС покрывает консультации у врачей общей практики и других специалистов по направлению от терапевта. Например, кардиологов, неврологов, гинекологов, психотерапевтов.

Психотерапия покрывается ОМС в определённых случаях, но есть условия. Требуется направление от врача, который установит необходимость такой формы лечения. Также помощь психотерапевтов покрывается обычно при наличии диагностированных расстройств психики или серьёзных психологических проблем.

В Германии выбор лечащего врача свободный. Застрахованный сам решает, к кому обращаться. Специалисты обязаны принять каждого обладателя медстраховки.

Большинство обращается к домашнему доктору — Hausarzt или педиатру — Kinderarzt. После осмотра врач помогает пациенту сам или направляет к специалисту. При необходимости выписывает направление — Überweisung.

К отоларингологу, гинекологу, ортопеду, урологу, например, можно попасть напрямую. А, например, на МРТ или КТ нужно направление.

Есть другие услуги медицинского характера — например, физиотерапия, массаж, помощь специалистов по уходу. На них врач выписывает рецепт.

Покрытие зависит от условий контракта. Для несовершеннолетних застрахованных пациентов обычно курс физиотерапии бесплатен. Взрослому может потребоваться доплата порядка 20€ за каждый курс занятий.

Экстренная медицинская помощь

В чрезвычайных ситуациях, при угрозе жизни (ранение после ДТП, инфаркт) в Германии звоните в скорую по номеру 112.

Спасение жизни и оказание неотложной помощи — прямая обязанность медиков. В несчастных случаях страховая компания обычно покрывает медицинские услуги для стабилизации состояния пациента.

Возмещение дальнейшего лечения или оперативных вмешательств зависит от условий полиса, степени тяжести повреждений и других факторов.

В некритичных ситуациях 112 набирать бесполезно. Например, вызвав скорую для ребёнка с температурой 37 градусов, скорее всего, помощи не дождётесь. А если медики приедут, и выяснится, что выезд был необоснован, готовьтесь оплатить несколько сотен евро за ложный вызов.

В каждой больнице Krankenhaus есть приёмное неотложное отделение с дежурными врачами, которое всегда открыто. Здесь осматривают больных, а при переломе (или подозрении на перелом) оперативно сделают рентген.

Если случай не экстренный, есть возможность привезти пациента в больницу или добраться самостоятельно, лучше обойтись без вызова скорой.

Стационарное лечение, операции

Иногда лечение невозможно пройти амбулаторно, и требуется госпитализация. Пациента отправляют в клинику. Если планируется операция, и человек несколько дней пробудет в больнице, возможна доплата за палату и питание в размере 10€ в день. Остальное лечение покрывается страховкой.

В GKV обычно включены операции, которые считаются медицински необходимыми:

• Стандартные хирургические вмешательства — например, удаление аппендикса, манипуляции при нарушениях в работе органов пищеварения или операции на суставах.
• Неотложные операции — когда хирургическое вмешательство необходимо для спасения жизни пациента или предотвращения ухудшения здоровья.
• Операции при тяжёлых заболеваниях — например, рак, болезни сердца и органов дыхания.

Пациентам по ОМС выбор методов лечения и операций не предлагается.

Предварительно врач рассказывает пациенту о плане лечения, отвечает на вопросы. Подписываются бумаги об ознакомлении с планируемым оперативным вмешательством, рисками. В этот момент можно отказаться и поискать другого специалиста. Но скорее всего, сильного различия в условиях разных больниц не будет, так как протокол везде один.

Покрытие операций в страховках зависит от:

• Диагноза
• Необходимости вмешательства
• Решения лечащего врача

У специалистов есть протоколы, по которым ведутся все оплаты. Практически никогда медперсонал не отступает от протокола.

При продолжительных заболеваниях, таких как депрессия, невроз, алкогольная или наркозависимость, терапия длиной в несколько недель проводится в реабилитационных центрах — также за счёт страховки.

Лабораторные исследования и анализы

В рамках ОМС в Германии покрывается ряд лабораторных и диагностических исследований. Как правило, это назначения врачей для выявления заболевания, оценки здоровья пациента или контроля за проводимым лечением.

Что обычно включено в государственную страховку:

• Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов.
• Биохимические анализы крови — исследование уровня глюкозы, холестерина, билирубина, белков, электролитов.
• Анализ мочи — оценка состава для выявления инфекций, наличия белка, глюкозы, эритроцитов.
• Гормональные исследования — проверка состояния гормонов (например, тиреоидных, половых) для диагностики эндокринных расстройств.
• Иммунологические тесты. Например, анализ наличия антител, реакций на аллергены.
• Генетические тесты — определение генетических мутаций для выявления наследственных заболеваний или предрасположенности к ним.
• Микробиологические анализы: определение микроорганизмов, бактерий, вирусов или грибков в биологических образцах. Например, мазки, ПЦР-тесты.
• Рентген — определение переломов костей, появления/изменений опухолей, инфекционных заболеваний, состояния лёгких, кишечника и других внутренних органов.

Но нельзя проходить бесплатно исследования просто так, потому что хочется. Например, не покрывается сдача генетического теста без необходимых для этого показаний после консультации с врачом.

И напротив: если планируется беременность, и в роду были проблемы/аномалии, это прямое показание к генетическому тесту — проводится в Германии бесплатно в рамках ОМС.

Профилактика заболеваний и вакцинация

В программу немецкого ОМС включены меры по предупреждению заболеваний. Например:

• Профилактические осмотры у врачей разных специализаций для определения болезней на ранних стадиях. Включая маммографию и колоноскопию.
• Скрининг на раковые заболевания (например, рак шейки матки, груди, толстой кишки), сердечно-сосудистые болезни, диабет.
• Вакцинации для защиты от инфекционных заболеваний, таких как: вирусные гепатиты, коклюш, столбняк, дифтерия, корь, краснуха, свинка и другие. Прививки детям по ОМС в Германии делают согласно расписанию из национальной программы иммунизации.

Но подобные меры проводят обязательно по направлениям от терапевта. Они могут покрываться полисом раз в несколько лет или после определённого возраста.

Например, диабет регулярно проверяют у людей с лишним весом или если в роду есть диабетики. В каждой страховой свои условия — уточняйте актуальные возможности там, где застрахованы.

Лекарства

Медикаменты по рецепту от врача покупают в аптеке.

Детям до 12 лет и подросткам-инвалидам до 18 лекарства, выписанные на красный рецепт, отпускаются бесплатно.

Взрослые, застрахованные в GKV, доплачивают небольшую сумму к рецепту. Какую — рассчитывается в зависимости от стоимости препарата. Максимум 10€.

Максимальные затраты на медикаменты в год не могут превышать 2% брутто-зарплаты. В случае хронических заболеваний граница ещё ниже — 1%. Расходы сверх лимита покрывает страховка.

Малоимущим и безработным в аптеках лекарства выдаются бесплатно.

Если сравнивать с частной страховкой, её обладатели должны сначала оплатить препарат самостоятельно, а затем запросить возмещение у страховой. В каком объёме вернут сумму, прописывается в условиях контракта.

Стоматология

В Германии стоматологические услуги ОМС охватываются ограниченно. Обычно включены основные процедуры и экстренные случаи:

• Профилактические меры: стандартно — раз в год профилактический осмотр и «панорамный» рентген.
• Частые процедуры: лечение кариеса, удаление зубов.
• Неотложная помощь: при острой боли, инфекциях, травмах.

Более сложные и косметические манипуляции (например, чистка зубов, имплантация, ортодонтия для взрослых) не покрываются ОМС.

Пример. Если обнаружен кариес, GKV покрывает пломбирование зуба или удаление. Допустим, пациент хочет поставить пломбу из более качественного материала. Тогда в 99% ОМС это не покроет — только самую обычную дешёвую пломбу. В таких случаях от переплаты защитит частная зубная страховка, которая возмещает качественные пломбы полностью.

Ортодонтия

ОМС может покрывать ортодонтическое лечение в ограниченных случаях. Например, когда:

• У пациента серьёзные медицинские показания к лечению. Допустим, выраженные дефекты прикуса, функциональные нарушения, которые влияют на здоровье.
• Речь о детях. Больничная касса обычно возмещает (иногда в неполном объёме) установку брекетов для ребёнка — с целью предотвратить серьёзные проблемы в будущем.

Частная страховка также не покрывает ортодонтию для взрослых. Только (как и госстраховка), если проблемы возникли в результате какого-то несчастного случая или ДТП.

Проблемы со зрением

Решение проблем со зрением госстрахование не возмещает. Но есть исключения, например:

• Лечение глазных заболеваний. Например, покрываются затраты на борьбу с коньюктивитом, глаукомой. Включая консультации у офтальмологов, проведение обследований и приобретение препаратов в аптеке.
• Коррекция дальнозоркости/близорукости. GKV предоставляет часть покрытия на покупку очков или контактных линз. Но часто это сильно ограниченная сумма, и платить приходится самостоятельно.

Например, самые бюджетные очки возмещаются при совсем плохом зрении, минимум +/- 6. И покрытие, в среднем, составляет всего 80€. А очки в среднем в среднем стоят 200€.

• Детские очки. Более высокие возмещения по госполису на покупку очков — у детей.

Для выбора конкретных услуг по оптике, например, более дорогих очков или специальных линз, часто требуется Zusatzversicherung или дополнительная оплата из кармана пациента.

Физиотерапия и реабилитация

Немецкая госстраховка охватывает некоторые виды реабилитационных мероприятий, которые требуются после операций, травм, или для лечения хронических заболеваний. Также показанием к физиотерапии может быть, например, обычный сколиоз.

ОМС оплачивает физиотерапевтические процедуры, включая упражнения и манипуляции для восстановления функций тела после травмирований или оперативных вмешательств.

Если это предусмотрено реабилитационной программой, оплачивается лечебный массаж.

Также в покрытие могут быть включены другие процедуры и даже целые программы, направленные на восстановление подвижности, силы и функций тела. Это относится, в том числе, к терапии с использованием специальных аппаратов и медицинского оборудования.

Больничный

На время больничного в Германии зарплату работнику в первые полтора месяца продолжает платить в полном объёме работодатель. После 6 недель, если человек не выздоровел по этому же диагнозу, подключается больничная касса и выплачивает пособие Krankengeld — 70% брутто дохода.

Если диагнозы меняются (например, 6 недель человек сидит со сломанной рукой, потом ещё 6 недель с больной спиной), за эти больничные платит работодатель в 100% объёме ЗП.

Например, сотрудник получил серьёзный перелом, упав с лестницы. Начали лечение, и врач выдал больничный на первые 6 недель. В это время болеющий работник получает выплаты от руководства. Потом проводят проверку здоровья, и обнаруживается, что человек пока не готов возвращаться на работу. Врач продлевает больничный, сотрудник сообщает Krankenkasse, и с этого момента уже касса выплачивает пособия по болезни — порядка 70% предыдущего заработка.

Пособие платят до тех пор, пока медики не установят, что наступило выздоровление, и сотрудник готов вернуться к своим обязанностям.

Застрахованные на добровольной основе частные предприниматели вправе рассчитывать на выплаты по болезни, если оплатили полный взнос 14,6% выручки.

Для клиентов приватных касс оплата больничного по умолчанию не предусмотрена. Эту опцию нужно обязательно дополнительно включать в свой тариф.

Беременность и роды

Касса полностью оплачивает ведение беременности и роды, включая обследования, назначенные гинекологом.

Вот основные услуги и процедуры с покрытием по ОМС:

• Консультации врача-гинеколога и акушера для мониторинга здоровья матери и развития плода. Визиты включают обсуждение питания, режима дня, планирование родов и другие вопросы.
• Ультразвуковые исследования (УЗИ) для контроля развития плода и определения его состояния.
• Лабораторные анализы (например, крови, мочи) и тесты, необходимые для оценки здоровья беременной женщины и развития плода.
• Подготовка к родам. Доступ к курсам, где будущие родители получают информацию о родах, методах облегчения боли, а также практические советы по уходу за новорождённым.
• Роды и послеродовый период. Также включены визиты к врачу или после рождения малыша для оценки здоровья матери и ребёнка. Услуги акушерки, приходящей на дом после родов, стоят в Германии несколько сотен евро. Некоторые кассы перенимают такие расходы частично или полностью.

Даже 50-100% стоимости процесса искусственного оплодотворения до трёх попыток возмещается больничной кассой.

Если планируете рожать в Германии и хотите выбрать конкретный роддом, уточните в GKV условия покрытия и возможности выбора данного учреждения.

Женщины, имеющие право на больничный, получают оплачиваемый отпуск по беременности за счёт страховой кассы. Страховка с опцией Krankengeld, независимо от типа, платит часть зарплаты в период с 6 до 12 недель после родов.

Меры для инвалидов

Программа GKV содержит меры поддержки и улучшения качества жизни инвалидов:

• Медпомощь. Инвалидам в Германии предоставлено право получения стандартной помощи медиков, лечения согласно условиям GKV: консультации у специалистов, обследования, медикаменты.
• Техника и устройства. Частично полис покрывает расходы на вспомогательные приспособления для улучшения мобильности. Это протезы, инвалидные коляски и прочие полезные устройства.
• Программы реабилитации. В зависимости от контракта, покрываются обширные мероприятия, включающие физиотерапию, эрготерапию, лечебную гимнастику.

Консультации и поддержка

У страховых обычно есть телефон для консультаций. Застрахованный может позвонить на горячую линию, узнать ответ специалистов на свой вопрос и получить совет.

На сайты компаний выкладывают обширные сведения о мерах поддержания здоровья, услугах, рекомендации для клиентов.

Для хронических больных (например, с сахарным диабетом, астмой, артритом) GKV, как правило, предоставляет программы поддержки. Сюда включаются консультации специалистов и психологов, информационные материалы, групповые занятия.

Даже коренным немцам, не то, что мигрантам, бывает непросто разобраться во всех опциях и условиях страхования. Сотрудники касс в офисах подробно объясняют систему возмещения, права застрахованных, а также помогают с оформлением документов.

Государственная касса Die Techniker

Самой широкой палитрой услуг в Германии обладает госкасса Techniker Krankenkasse. Финансовый журнал Focus неизменно ставит Die Techniker на первое место в рейтинге госстраховок — 17 лет подряд.

Оформите государственную медстраховку бесплатно TK через русскоязычный сервис. Рабочие иммигранты могут заключить контракт до переезда и освободить время для решения прочих бюрократических вопросов после прибытия в Германию.

ЗАСТРАХОВАТЬСЯ

18-01-2024, Елена Бабкина, Екатерина Щукина, Ольга Щетинина